子宫肌瘤的微创治疗

    子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，所以又称为子宫平滑肌瘤。最常见于 30到50岁妇女，40到50岁为高峰年龄，20岁以下少见。统计表明30岁以上妇女20％有子宫肌瘤，因为肌瘤多数没有或很少有症状，所以报道的发病率较实际发病率低。

    子宫肌瘤的发病原因尚不清楚，因为常发生于生育期妇女，青春期少见，绝经后萎缩，所以提示其发生可能与女性激素相关。

    子宫肌瘤可发生于子宫颈或子宫体，子宫体的肌瘤可生长于子宫肌壁间，粘膜下和浆膜下。子宫肌瘤可无明显症状，仅在查体或 B超检查时发现，症状与肌瘤生长的部位、有无并发症有关，常常与肌瘤的大小和个数关系不大，最常见的症状是月经量增多，经期延长，多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，影响子宫收缩使经量增多，经期延长，出血时间长、量多严重时可导致贫血。粘膜下肌瘤伴坏死感染时可出现持续不断的阴道流血，量可多可少，有时可伴有脓性分泌物，有异味。部分子宫肌瘤增大明显，患者常常自己可摸到下腹部包块，实性、不活动、无压痛。子宫肌瘤可以压迫膀胱、引起尿频、尿急或者尿潴留，压迫直肠可出现便秘、肛门坠胀等症状。

    子宫肌瘤随体内性激素减少而萎缩或消失，很少恶变，所以治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤的部位数目全面考虑，决定治疗方案。肌瘤小（ 4厘米以下），无症状，可继续观察，特别是近绝经年龄和刚绝经妇女，随着激素水平下降，肌瘤多可萎缩或逐渐消失，每6个月左右复查一次既可，若肌瘤增大或出现月经增多等症状后再考虑进一步治疗。当子宫肌瘤较大，或短期增大明显，或症状严重时需考虑手术治疗。根据患者年龄、有无生育要求、子宫肌瘤的部位和个数等情况选择不同的手术方式。

    子宫肌瘤的术式选择宜简单、创伤小、恢复快、不易产生并发症或后遗症。因此腹腔镜和宫腔镜（内镜）下手术能达到上述目的。内窥镜手术的应用使经典的开腹手术向“微创”方向发展。其优点是切口小、损伤小、出血少、对盆腔内环境干扰少、术后恢复快、引起机体免疫反应轻、住院时间短。

    ①腹腔镜全子宫切除术 : 其优点是可以完整切除病变的子宫及肌瘤 , 无宫颈残端癌发生。缺点是断扎附件后 , 卵巢血液供应至少减少 ; 破坏了盆底的完整性 ; 缩短了阴道 , 性生活可能受到影响 , 对女性心理状况也有一定影响 ; 手术相对复杂 , 并发症发生率高。

    ②腹腔镜子宫次全切除术 : 具有手术操作简单、并发症少、对膀胱损伤及对性功能影响小、手术时间短等优点。缺点是有发生宫颈残端癌及影响卵巢功能的可能。

    ③腹腔镜子宫筋膜内子宫切除术 : 本术式保留了子宫全切与次全切除术式的优点 , 避免了其缺点 , 是近年来应用较多的一种术式。

    ④腹腔镜子宫肌瘤剔除术 : 本术式的优点是保留了子宫 , 不影响卵巢功能 , 并保留了生育功能。但术后肌瘤仍有复发的危险 , 日后妊娠分娩有发生子宫破裂的危险。

    ⑤子宫动脉栓塞术 : 1995 年法国学者 Ravina 首次报道利用子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤 , 并取得了较好效果。其后相继有许多文献报道证实了这一疗法的可行性。目前 , 该手术已成为治疗子宫肌瘤的方法之一。一般通过子宫动脉插管 , 注入栓塞微粒 , 阻断肌瘤血供 , 使肌瘤发生缺血、变性、坏死。适用于要求保留子宫的各类有症状的子宫肌瘤患者。常见副反应是盆腔缺血性疼痛。子宫动脉栓塞术后 , 由于侧支循环的建立 , 不排除肌瘤复发 , 其远期疗效尚需进一步观察。 至于该术式对生育能力及月经周期的影响尚在讨论当中，虽有动脉栓塞治疗后仍可妊娠的报道，但对卵巢功能的长期影响尚不清楚，故欲保留生育能力的患者选择 U A E 时应慎重，而且由于子宫另有卵巢血管侧支供应，可建立侧支循环，使子宫肌瘤难以根治。

    ⑥射频治疗子宫肌瘤 : 自凝刀射频治疗子宫肌瘤的主要原理是通过局部高热 , 使肌瘤细胞变性、坏死、凝固。但此技术的最大问题是治疗的不彻底及无法精确定位治疗的范围，因此复发率较高，手术并发症较多，其应用前景仍不明朗。

    ⑦宫腔镜下子宫肌瘤切除术： 宫腔镜切除粘膜下肌瘤在妇科已发展为成熟的手术，对于直径小于 3 cm的有症状的粘膜下肌瘤，内凸壁间肌瘤和宫颈肌瘤能取得理想的疗效，若技术娴熟，适应证可扩展。该技术的优点是腹壁无切口，直接经阴道通过子宫颈切除术子宫腔内肌瘤，术中出血少，术后恢复快，手术后无不良并发症。

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    第三军医大学西南医院妇产科开展腹腔镜手术多年，积累的大量的子宫肌瘤手术经验，首创了多项子宫肌瘤的微创治疗，使几乎所有的子宫肌瘤手术均可以在腹腔镜或宫腔镜下完成，且复发率、低费用低廉（ 住院病人的所有费用一般不超过 7千元人民币，远远低于其他大医院的水平） ，使广大工薪族女性也能享受微创技术带来的优点及美容效果，同时还能保留生育功能。

    腹腔镜子宫动脉阻断加子宫肌瘤挖出术 ：为了 达到在治疗子宫肌瘤的同时减少手术中出血和预防复发及减缓肌瘤的生长的目的，我们设计了子宫肌瘤挖除加子宫动脉结扎治疗子宫肌瘤患者，该技术借助了腹腔镜技术的优点，充分发挥了腹腔镜下局部组织解剖结构更清晰的优势。

    2000年由第三军医大学西南医院妇产科在全球首创，目前完成400余例，达到了切除子宫肌瘤、保留生育功能，同时降低了子宫肌瘤的复发率，以及同时具有微创和美容的效果。且无介入治疗的术后疼痛及治疗的不彻底性。且费用低廉一般病人的所有住院花费低于7千元人民币，远低于介入治疗的2万元的费用。迄今，先后有多名患者慕名从香港、美国来院手术治疗，均获得了理想的效果。

    腹腔镜下子宫体三角形切除术： 该术式基于开腹三角形子宫切除术的基本设计，于 2001年由第三军医大学西南医院妇产科率先进行改良在腹腔镜下完成。 本术式有其特有的优势：术式简单、保留子宫而且术后有少量月经等。同时仅切除了子宫的中心部分，不会损伤周围的组织和器官，特别是避免了泌尿系统的损伤，使手术安全性明显提高。由于手术创面小，盆腔粘连机会大为减少，术后腹痛发生率也明显降低。特别适合于子宫体各种良性病变、无生育要求的患者。如子宫肌瘤、子宫腺肌症、功血的患者。迄今已经完成手术 40 余例，临床效果理想，先后由多名患者从台湾、香港来院手术治疗。

    手助腹腔镜下巨大子宫肌瘤切除术： 对于巨大子宫肌瘤，既往的手术都是开腹行子宫切除术，由于子宫体积大，腹壁的切口均在 20cm 以上，有的甚至超过 20cm 。有必要寻求切口和创伤更小的手术方式，腹腔镜的出现以及手助腹腔镜手术在其它学科的成功应用，为手助腹腔镜巨大子宫肌瘤切除术奠定了基础。第三军医大学西南医院妇产科于 2001 年在全球首创了该术式，本手术结合了腹腔镜的微创和手助手术的可靠性高的双重优点，因而有很好的推广应用前景。迄今已采用该术式治疗了近 20 例直径在 12cm 以上的患者，均获得成功，保留了患者的生育功能。